Dr. Osvaldo Bodni
La Investigación psicoanalítica.
Antecedentes
La formación médica de Freud es para nosotros una de las
principales claves para comprender su manera de encarar las primeras
investigaciones psicoanalíticas, pues el campo médico está constituido por
prácticas muy antiguas que siempre utilizaron la interpretación y los estudios
de caso único como ejemplares paradigmáticos. Como acotación, el método
estadístico recién se instala en la medicina después de la segunda guerra
mundial, en relación con la difusión de los antibióticos.
El seguimiento caso por caso es la antigua norma de
la medicina, de regla en el psicoanálisis, y como método de investigación es
especialmente válido como ejemplar para el desarrollo de hipótesis producto de
interpretaciones. Aquellas en ningún momento se afirman como absolutamente
verdaderas o universales, produciendo en cambio un efecto de disparador para la
exploración de las mismas en otros ejemplares, o en el mismo ejemplar por otros
investigadores, o modificando las técnicas de estudio, o complementando y
probando distintos métodos, y procurando eventualmente su verificación o su
refutación.
Freud asistió a las clases de medicina del siglo
XIX, en las que se practicaba la “recorrida de sala” cotidiana, deteniéndose
los profesionales liderados por el profesor ante cada enfermo,
discutiendo en grupo el diagnóstico, la evolución y el tratamiento. Asistió
también a los “ateneos” en los que se presentaban los casos estudiados desde
múltiples ángulos, siendo muy importantes los ateneos anátomopatológicos,
en los que tras ejercitar toda clase de conjeturas interpretativas se
leían por fin los resultados. El grupo de los miércoles, que aun hoy es la
matriz de la formación psicoanalítica grupal en seminarios, tiene su origen en
aquellas prácticas de producción colectiva de conocimiento.
Los problemas del psicoanálisis en sus comienzos no
pasaban por las evidencias observacionales, que eran abundantes en cada uno de
los casos de Freud, sinó por las particularidades y resistencias de una
medicina académica incipiente, que recién comenzaba a diferenciarse
del “arte de curar”, y que intentaba verificaciones empíricas con pretensiones
de cientificidad. En sus primeras etapas de desarrollo esta primitiva medicina
científica, todavía muy joven, desconoció sus propios límites enfrentándose a
su propia tradición metodológica interpretativa.
En cuanto al fundador del psicoanálisis los primeros
casos de Freud parecen estudiados para producir una generalización al estilo
inductivista, para luego desembocar en la formulación de una hipótesis en
términos teóricos. Pero en realidad, su formulación de 1890 estuvo vigente en
cada una de sus obras: “ voy a hablar de cómo podrían ser las cosas, no
de cómo son…” (Freud.
S.1890a).
Algunas hipótesis le señalaban los hechos
significativos, aunque siempre con un eje metodológico en la semiología
médica. Recordemos que esta práctica comienza aun hoy con una minuciosa anamnesis,
una escucha del síntoma y una observación del signo, es decir, el conjunto de
aquellos fenómenos empíricos que serán objeto de la interpretación
médica.
Luego, la tarea se dirige a la construcción del
particular documento característico de la investigación de cada caso
constituido por la “historia clínica”. Para Freud el neurótico presenta
una anamnesis lacunar, el importante fenómeno clínico que no tardó en
convertirse en su objeto de investigación reflejado en sus historiales.
Para Lorenzano (1989 y 1996) una teoría
se define no sólo por sus términos teóricos sino también por otros que provienen
siempre de alguna otra teoría. En un campo de conocimiento la unidad de
conceptos teóricos y extrateóricos se denomina expansión teórica, y nos
permite, por ejemplo, remitirnos tanto a una psicopatología expandida al
psicoanálisis, como a una investigación psicoanalítica expandida a la
psicopatología.
Volviendo
al método de Freud él comienza por identificar a un paciente como ejemplar de
una teoría, construyendo un diagnóstico presuntivo. Y cada paciente se
constituye en una aplicación empírica de una teoría clínica. Siguiendo
este modelo (estructuralista) de análisis de la ciencia, las primeras
aplicaciones de una teoría pueden distinguirse de las subsiguientes y desde
este punto de vista los primeros casos de Freud son ejemplares
paradigmáticos. (Lorenzano.1996)
En
medicina, las características de los ejemplares paradigmáticos, es decir, los
estudios de cada caso, se registran y comunican mediante el documento llamado
historia clínica. En la obra de Hipócrates figuran más de 40;
los historiales freudianos no llegan a un número tan elevado pero
revisten el mismo carácter documental.
La
historia clínica.
El
estudio de cada caso, enfocado en principio al diagnostico, está entonces
enraizado con el acto médico desde sus principios coincidiendo con el
desarrollo de la escuela griega. Hipócrates superó el chamanismo fundando una
práctica que en sus principales aspectos sobrevive hasta nuestros días. Llegó a
decir respecto de la epilepsia, por ejemplo: "me parece que esta
enfermedad no es más divina que las otras",... "si los hombres
llamaran divina a cada cosa que no entienden, no habría límite para las cosas
divinas".
Desarrolló
una sistematización práctica de la acción diagnóstica, que se realizaba en cada
caso, consistente en el estudio de la repetición regular de síntomas y signos,
instrumentando una minuciosa observación e interpretación de los datos
manifiestos que hasta hoy practicamos y conocemos como semiología médica.
Así
realizó conjuntos conceptuales, empezando por "agrupar por lo
similar", para luego introducir diferenciaciones a partir de la evolución
clínica de los pacientes. Con su método lógico el reconocimiento de
regularidades, analogías y diferencias entre los datos culmina con la
identificación de las entidades patológicas. Estas constituyen las clases a las
cuales habrá de pertenecer o no cada descripción particular cuidadosamente
documentada.
Dijo
Hipócrates: "Hágase un resumen de la génesis de la enfermedad, y luego
mediante discursos y exploraciones minuciosas, reconózcanse semejanzas entre
sí, y luego las desemejanzas entre las semejanzas, y por fin nuevas semejanzas
en las desemejanzas hasta que de éstas resulte una semejanza única: tal es el
camino". En psicoanálisis hoy ratificaríamos que éste es nuestro
recorrido habitual, desde las primeras entrevistas, y desde el diagnóstico
presuntivo al diferencial.
Nos
acercamos a otra semejanza con el método psicoanalítico porque para la escuela
griega el interior del cuerpo y su funcionamiento eran impenetrables al
conocimiento, por lo que el método médico por excelencia fue la
interpretación.
Hipócrates
señaló sin embargo algunos caminos metodológicos al afirmar: "...debemos
considerar causas seguras para una afección todas aquellas cosas que son
necesarias para que aparezca, y cuya ausencia determina su desaparición".
Stuart Mill en su “Sistema de la lógica
inductiva y deductiva”se refiere al método hipocrático como el método de las
concordancias y las diferencias. “Si dos o más casos del fenómeno que se
investiga tienen solamente una circunstancia en común, la circunstancia en la
cual todos los casos concuerdan, es la causa o el efecto del fenómeno en
cuestión” y “Si un caso en el cual el fenómeno que se investiga se presenta y
un caso en el cual no se presenta tienen todas las circunstancias comunes
excepto una, presentándose ésta solamente en el primer caso, la circunstancia
única en la cual difieren los dos casos es el efecto, o la causa, o una parte
indispensable de la causa de dicho fenómeno”.
La interpretación lleva a
Hipócrates a desarrollar la teoría de los humores, que Galeno, seis
siglos después conservaría en Alejandría. Los humores sufren procesos de
acumulación, descarga, desplazamiento y conversión, es decir, vicisitudes
totalmente similares al proceso de la libido en el modelo freudiano.
En
general en el siglo XIX la clasificación de las enfermedades mentales se hizo
siguiendo los modelos paradigmáticos de la medicina general. Ya posibilitadas
las autopsias y la experimentación fisiológica, el hallazgo de lesiones
anatomopatológicas sugirió la división de las enfermedades mentales en
endógenas y exógenas, como un concepto muy lejos de ser preciso. Y en un cambio
no siempre tenido en cuenta, Freud desarrolló en 1891 una teoría acerca de
afasias de conducción que implicaban trastornos funcionales, es decir sin
lesión, con una conceptualización novedosa aplicable a la parafasia de Ana O.
Respecto
de la obtención de datos la propuesta de Freud fue además una revolución
metodológica. Su novedosa técnica de escucha e interpretación apuntaba a la
subjetividad y superaba el corsé científico de la observación verificable. En
la epicrisis de Isabel de R., escribió : "... a mí mismo me causa
singular impresión el comprobar que mis historiales clínicos carecen por
decirlo así, del severo sello científico y presentan más bien un aspecto
literario...”
El
psicoanálisis promovió una semiología que además del interrogatorio
médico tradicional se orientó al registro de asociaciones espontáneas. Además,
a partir de sus hipótesis, introdujo una nosografía, es decir, una
clasificación etiológica, fundada en un “conflicto” psíquico extraconciente.
Este modelo, concebido como un aparato fisiológico de la subjetividad, requirió
un "humor", al estilo hipocrático, la libido, de cuyas
vicisitudes dependería el funcionamiento del sistema dando lugar tanto a los
distintos tipos normales de la personalidad humana como a sus modalidades de
expresión de conflictos y anomalías. La clasificación original está anclada en
la teoría de las fijaciones pulsionales, que comprende erogeneidades
evolutivamente sucesivas en conflictiva transacción con las defensas, que se detectan
en escenas desplegadas en la situación transferencial, en relatos y en el
lenguaje.
Freud
se basó en el estudio de casos particulares, es decir, en investigaciones de la
evolución de casos ejemplares minuciosamente registrados en la historia clínica.
( El documento médico por excelencia que registra la evolución de la enfermedad
hasta su culminación en las tres alternativas clásicas de cura, pasaje a la
cronicidad, o muerte).
La
hipótesis de Freud lo llevó a reformular la totalidad de un conjunto de
prácticas, nacidas al calor de la medicina, pero separándose de ella. A partir
de la semiología médica, sin embargo, propuso que la interpretación
causal de un síntoma manifiesto requería pensar un sustrato, en este caso una
psicología, que funcionó como una fisiopatología, es decir, como una metáfora
de órganos y funciones ocultas tras los signos manifiestos: para ello debió
crear un modelo de aparato fisiológico de la psique, al que conocemos como
aparato psíquico. La causalidad comenzó a ser interpretada como una
contradicción intrapsíquica, introduciendo en la medicina el concepto de conflicto,
cuando remitía hasta entonces a una causa anclada en el concepto de lesión.
En
cuanto a la recolección de datos, sabemos que atribuyó los problemas de amnesia
lacunar de las neurosis a una defensa activa, y propuso superarla utilizando su
técnica especial de asociación libre heredada de la hipnosis.
Canguilhem,
médico y filósofo de la ciencia, heredero de la cátedra de Bachelard, señaló
precisamente que una de
las novedades epistemológicas introducidas por Freud fue la aplicación a la
psicopatología de un modelo fisiológico. Desde la antigüedad, las enfermedades,
caso por caso, constituyeron una suerte de “experimento natural” para
estudiar la fisiología. Es decir, que a partir de las alteraciones, la medicina
intentaba deducir el funcionamiento normal del órgano. Paralelamente al
registro de las “curaciones”, aparecen los registros relativos a la alteración
de “funcionamientos”, intuidos entonces por el observador. En el caso del
psicoanálisis Freud también parte directamente de una psicopatología, sin una
“psicología” de base.
David Maldavsky (2006 ) diferencia los distintos criterios
de Freud para la selección de sus casos, en función de investigar
semejanzas y diferencias, poniendo en tensión sus hipótesis. Así la comparación
del caso Schreber con una paciente delirante, comienza como una autorefutación
para concluir en elementos psicopatológicos comunes, haciendo alusiones en
aquel caso a una comunidad científica. Cabe señalar aquí que Freud, a partir de
compartir su trabajo con un grupo de discípulos, alcanza a producir una
comunidad científica, articulada por un evidente status identificatorio y con
un lenguaje común, por lo que poco a poco se refiere a sus
investigaciones, cada vez más, como si el aparato psíquico y su funcionamiento
fueran concepciones comprobadas.
En la mayoría de sus casos se presentan elementos
comunes que configuran una clase, comparaciones entre ellos, y diferencias
clínicas particulares. Las vicisitudes de las fijaciones y las defensas remiten
tanto a operaciones clasificatorias en torno a conceptos comunes como a otras
destinadas a marcar las diferencias.
En cuanto a sus principales estrategias de modelización
Freud varía entre borrar diferencias a través de una conceptualización,
clasificar procesos de conflicto, o diferenciar entre relatos y actos. Se
permite realizar autorefutaciones exitosas, con un progreso sostenido, pero
variado y alternante entre el estudio de los modelos psicopatológicos, de los
procesos psíquicos infantiles, y la clínica comparada de escenas
relatadas, entre sí, o con las desplegadas en la transferencia.
Acotaciones metodológicas.
En la
introducción de Hartving Dahl al libro compilado por éste, junto a Horst
Kachele y Helmut Thoma, (Dahl et al.) aquel señala el deseo de estimular el
interés de los psicoterapistas dinámicos por la investigación empírica. Para
ese libro, de 1987, se habían convocado a asistentes al 8* workshop de
Investigación empírica del congreso de Hamburgo de la IPA. El libro, en el que todos
los autores trabajaron sobre un caso, presenta dos partes, la primera está
dirigida a la investigación de estructuras psicodinámicas y la segunda a la "Evolución
de los Métodos de Investigación de Caso unico". Señala Dahl que los
autores de la primera sección fueron norteamericanos, mientras que el tema de
caso único despertó el interés de los analistas alemanes, demostrando las
distintas tendencias estratégicas de los investigadores.
Como
punto de partida se presentan los principios de congruencia de Schacht, Strupp
y Henry , PTO, (1984)que consideran necesarios para evaluar una
investigación en psicoterapia. P es "problema clínico", un concepto
destinado a reemplazar el comienzo tradicional de las investigaciones de
psicoterapia a partir de menúes de diagnóstico como el DSM 4. T remite al
cambio terapéutico y O a la evolución clínica.
El
método de Luborsky et al. (1977) también remite a una representación del tema de
conflicto del paciente, mas que a un diagnóstico de inventario. Propone
clasificar tres tipos de situaciones de conflicto relacional que un paciente
refiere a su terapeuta: deseo(W), respuesta al deseo( RO) y respuesta del self
(RS) . El foco es el "Core Conflictual Relationship Theme" ( CCRT).
Por
otro lado Dahl, Theller, y Bucci difieren en cuanto a qué tipo de fenómenos
considerar clínicamente específicos. Más bien tienden a construir sus
clasificaciones a partir de categorías que surgen de relatos de la vida
cotidiana, sin inventarios predeterminados. La repetición de secuencias
particulares en la asociación libre va determinando las estructuras, que
se presentan como casos especiales de deseos, creencias, emociones o defensas.
En
cuanto a Hoffman y Gill (1982) procuraron sistematizar sus investigaciones
sobre la transferencia, dedicando sus esfuerzos a afinar los parámetros de
obtención de datos basados en lo manifiesto pero como indicadores de la
actividad inconciente. Y Weiss (1986) presenta sus aportes al modelo teórico,
señalando que la labor psicoterapéutica en neutralidad crea las condiciones
para que el paciente pueda expresar sus deseos y creencias mas inaceptables.
Además este último opera con un “plan patológico inconciente”, y testea
permanentemente a su terapeuta para conocer sus opiniones respecto de sus
creencias patológicas y de su plan.
Al
comenzar la segunda parte, con mayor acento sobre la metodología, Kachele,
Thoma, Ruber y Grunzig señalan que hoy en día la utilización de grabaciones
debe considerarse un procedimiento standard para quienes piensen en realizar
investigaciones serias después de las sesiones, aunque reconocen que el número
de quienes se prestan al procedimiento aun es pequeño. Pero a partir de una
convocatoria de los autores realizada hace años, la universidad de Ulm posee un
banco de material psicoanalítico anónimo grabado (de analistas y pacientes
desconocidos) en una cantidad sin precedentes, del que fue tomada la sesión
estudiada por varios autores.
Uno
de ellos sin embargo, Grunzig, trabajó sobre una serie de sesiones de un
mismo caso, cuyos resultados fueron expuestos a los demás,
concluyendo que las investigaciones “planeando sobre todo el caso” producian
una tendencia a obtener resultados equiparables entre los distintos
investigadores, a diferencia de los trabajos sobre una sesión, pero que dicho
tipo de investigación había sido muy poco utilizada. En general la
investigación en 1987 parecía mas dedicada al delineamiento y puesta a prueba
de métodos que a la discusión de sus resultados.
El
método particularmente elegido por el autor de este trabajo es el análisis de
una serie de sesiones sobre un adulto mayor, aunque con la variante de comparar
el estudio de su discurso verbal con una serie de producciones plásticas y
literarias del mismo.
Conclusiones
1) El estudio
de un caso y su seguimiento sistemático documentado, es una metodología
asentada, de raíz histórica académica en la medicina, utilizada por Freud para
ejemplificar sus hipótesis psicoanalíticas.
2) Desde el
lugar del psicoanálisis el mismo Freud y numerosos autores posfreudianos han
validado la realización de investigaciones fuera de la sesión, sobre registros
de material clínico.
3) La
utilización de técnicas modernas de registro textual todavía es tema de
discusión en la comunidad psicoanalítica. Aunque permite avances
significativos, sobre todo en cuanto a la investigación del discurso, algunos
sostienen que puede introducir variables de distorsión en la sesión. Existen
sin embargo otros grupos de psicoanalistas fuertemente partidarios de la
utilización de métodos de registro textual.
4) Algunas
investigaciones se han desarrollado sobre materiales anónimos, registrados por
analistas no conocidos.